Zuschuss zu den Angeboten im Familienzentrum

Paul-Gerhardt-Weg

Antragsdaten

Nachname*

Vorname*

Anschift*

Geburtsdatum*

E-Mailadresse*

Bonuspass Nr.*

Bonuspass gültig bis*

Teilnehmende Person

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Angebotsbeschreibung*

Zeitraum von*

bis*

Informationen zum Veranstalter*

Nachweise und Bankverbindung

Folgende Nachweise sind dem Antrag beizufügen:

Anmeldebestätigung oder Rechnung*

Zahlungsnachweis (Kontoauszug oder Quittung)*

Ich bitte um Gewährung eines Zuschusses entsprechend der Richtlinie der Stadt Böblingen. Der Zuschuss soll auf folgendes Girokonto überwiesen werden:

IBAN*

Kontoinhaber*in*

Hinweis: Die Angabe der Kontoverbindung ist für die Auszahlung von Geldleistungen notwendig.

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.*

Die Allgemeinen Hinweise zur Datenverarbeitung und zum Datenschutz der Stadtverwaltung Böblingen/Servicestelle Böblinger Bonuspass (ausgehändigt mit Hauptantrag, abrufbar unter www.boeblingen.de/bonuspass) habe ich zur Kenntnis genommen*

Ich erkläre mich mit der Verarbeitung meiner im Antrag angegebenen Daten durch die Stadt Böblingen zum Zwecke der Bearbeitung und Ausstellung des Bonuspasses einverstanden.*

Böblingen, den*

Unterschrift*

Verfügung Amt für Soziales

Anmeldebestätigung oder Rechnung liegt vor

Zahlungsnachweis liegt vor

Selbstverpflichtungserklärung des Trägers liegt vor

Der Zuschuss der beantragten Leistung beträgt*EUR

Für den Bewilligungszeitraum von*

bis*

Datum*

Unterschrift*